Muitos leitores têm levantado questões sobre a obrigatoriedade dos planos de saúde em relação ao fornecimento de tratamentos médicos e medicamentos prescritos. Embora a maioria associe os planos de saúde apenas à cobertura de consultas, exames e internações, suas obrigações vão muito além disso.

Uma dúvida comum entre os consumidores é: até que ponto os planos de saúde devem arcar com o fornecimento de tratamentos médicos e medicamentos, especialmente quando envolvem tratamentos específicos ou medicamentos de alto custo? Para esclarecer essa questão, é essencial compreender o que está previsto na Lei nº 9.656/98, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde.

De acordo com essa legislação, os planos de saúde têm o dever de fornecer todos os tratamentos médicos prescritos pelos profissionais de saúde, sem interferir nas decisões do médico. A escolha do tratamento adequado é exclusivamente do médico especialista, que possui pleno conhecimento técnico e do histórico clínico do paciente.

O plano de saúde, por sua vez, tem a obrigação de custear o tratamento prescrito, nos termos do artigo 10 da Lei nº 9.656/98. Esse dispositivo legal determina que as operadoras devem garantir a cobertura assistencial médica, ambulatorial e hospitalar, incluindo os tratamentos para doenças classificadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Portanto, caro leitor, a decisão sobre o tratamento médico não cabe ao plano de saúde. Sua função contratual é garantir o custeio das despesas médicas, sem questionar a necessidade ou a escolha do médico, respeitando-se o objeto do contrato pactuado: a saúde e integridade física do beneficiário.

Contudo, é recorrente que os planos de saúde neguem coberturas, alegando, entre outros motivos, que: o tratamento solicitado não encontra-se no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou que o tratamento é domiciliar, e, ainda, que o paciente não cumpriu a carência contratual.

Essas tentativas de isenção das responsabilidades da operadora de saúde são, na grande maioria, consideradas abusivas e ilegais pelo Poder Judiciário. O entendimento predominante é que tais práticas limitam o direito do consumidor ao tratamento necessário, ferindo o contrato pactuado.

No que diz respeito ao fornecimento de medicamentos, é imprescindível que o consumidor tenha conhecimento que poderá exigir que o plano de saúde custeie os medicamentos prescritos, especialmente em situações específicas, como:

- Medicamentos durante a internação hospitalar;

- Tratamentos oncológicos (câncer);

- Medicamentos para tratamento domiciliar (home care);

- Medicamentos incluídos no rol de cobertura da ANS.

E se o medicamento não fizer parte da lista da ANS?

Nesse caso, a situação deverá ser analisada individualmente, uma vez que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que é possível que o plano forneça medicamentos não previstos na lista, conforme entendimento predominante do Superior Tribunal de Justiça, garantindo ao paciente seu direito ao tratamento adequado, independentemente de constar ou não na lista da ANS.

Ainda, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 deixa claro que os planos de saúde têm a responsabilidade legal de garantir a cobertura assistencial necessária, incluindo tratamentos para doenças classificadas pela OMS. Isso demonstra que as operadoras de saúde devem custear tratamentos médicos prescritos, sem contestar sua necessidade.

Portanto, a obrigação dos planos de saúde vai além da cobertura de consultas e exames, abrangendo o custeio integral dos tratamentos prescritos pelos médicos. Essa medida visa assegurar que os pacientes tenham acesso aos cuidados necessários, sem que barreiras financeiras ou limitações do plano se tornem obstáculos ao tratamento.

Mariane Guazzi Azzolini, advogada

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