O texto da Constituição Federal de 1988 garante: "Saúde é direito de todos e dever do Estado". Para atender a essa demanda foi criado o SUS (Sistema Único de Saúde) com a missão de garantir o acesso integral, universal e igualitário aos 200 milhões de brasileiros, desde o simples atendimento ambulatorial ao mais complexo procedimento cirúrgico como um transplante de coração. Na teoria, os cidadãos passam a ter o acesso à saúde universal e gratuita, financiada com recursos dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, mas na prática a realidade sentida não é fácil. Longas filas de espera para atendimentos ambulatoriais, superlotação e falta de leitos são alguns dos desafios encontrados por todo o país. Ao longo de seus 30 anos, o SUS trouxe avanços, mas precisa transpor grandes dificuldades para melhorar sua eficiência. Esta é a opinião do economista sênior do Banco Mundial Edson Araújo. Coordenador e principal autor dos estudos da instituição sobre eficiência e eficácia dos gastos públicos em saúde no Brasil, ele aponta que o SUS perde anualmente R$ 22 bilhões com a ineficiência dos gastos, além de apontar que existe uma baixa produtividade dos profissionais de saúde no país. "A gente não pode ter um SUS focado nas classes baixas como é hoje. Um SUS com essa magnitude só se sustenta atendendo também à classe média. E sem dúvida tem que melhorar o serviço", opina Araújo. Confira a seguir a entrevista do economista à FOLHA.

É possível afirmar que o SUS é, de fato, um sistema viável?
Sem dúvida. É um sistema que cobre toda a população brasileira, os 200 milhões de habitantes. O SUS garante o acesso à saúde, como a proteção financeira dos brasileiros, especialmente os mais pobres. Isso prova que ele é viável. Existem muitos gargalos, mas é uma das políticas que o Brasil conseguiu ter sucesso.

Há algum fato específico que comprove que nosso sistema é bom?
O Brasil conseguiu melhorar o acesso à saúde nos últimos 30 anos. Antes do SUS, a saúde não era um direito do cidadão. Se comparar a outros países, é possível ver a eficácia. Nos EUA, nem toda a população tem cobertura à saúde. Já países médios em desenvolvimento, como a China e a Índia, ainda não conseguiram estabelecer um sistema de saúde estruturado como o nosso. Uma das coisas que mais se busca com um sistema de saúde é garantir a proteção financeira das pessoas. A ideia é que elas não comprometam a finança das famílias de forma a prejudicar o bem-estar geral. Por outro lado, se observar os dados de mortalidade materna e mortalidade infantil, se percebe que as taxas melhoraram ao longo dos anos. Isso também tem a ver com uma melhoria econômica do país, mas sem dúvida a maior parte deve-se à ampliação do acesso à saúde. O SUS é um sistema estruturado, bem centralizado, mas como uma boa coordenação entre os entes da federação.

Mesmo assim não saem dos noticiários, imagens de pacientes sem leitos, de superlotação em todo o país. Ainda há problemas muito sérios no país.
Sem dúvidas há diversos problemas. Tem superlotação e ineficiência. A gestão do sistema de saúde brasileiro é um tanto amadora e precisa amadurecer, apesar de ter melhorado muito. Uma das questões fundamentais é o número de hospitais. Há muitos pequenos, que formam um paradoxo. Temos poucos leitos hospitalares por habitantes. Por outro lado, temos mais de 6000 hospitais pequenos - até 80% deles tem até 100 leitos. E para ter eficiência e escala de atendimento, deve-se ter 250 leitos. Todo o município quer ter um hospital para agradar à população, mas, às vezes, um investimento racional talvez fosse em outra área da saúde. Há ainda muitos problemas na gestão de pessoal. Há um estudo do Banco Mundial que mostra que o número de consultas poderia ser aumentado em até cinco vezes. O que significa que a produtividade é baixa na área da saúde. Existe também uma necessidade de repensar o sistema de atendimento assistencial. As pessoas vão muito ao hospital para resolver coisas que poderiam ser resolvidas na atenção primária.

A saúde pública é um desafio para todos os países. Nosso sistema é baseado no sistema inglês, mas de alguma forma é possível ter como referência experiências internacionais que ajudem a melhorar nossa realidade?
Uma coisa importante ao pensar que o Brasil se inspirou no modelo inglês é pensar que a Inglaterra tem uma desigualdade de renda muito mais baixa. O desafio no País é pensar em trazer todas as classes para o mesmo sistema. É mais fácil no Reino Unido porque lá forma uma sociedade mais homogênea. Esse é um dos desafios da gente. Pensar num sistema universal com o tamanho da desigualdade que temos. O Brasil, na verdade, deveria olhar para o próprio modelo inglês. A gente se inspirou no serviço deles, universal e gratuito, foi um avanço ter cobertura para todos, mas a gente esqueceu de algumas coisas. O sistema inglês sofreu várias reformas desde a década de 1940. Na Inglaterra, a atenção primária é feita por enfermeiros, às vezes o paciente nem vê o médico, se não for preciso. Outra coisa é que no sistema inglês são 7500 médicos de família, nenhum deles é funcionário público. No Brasil há muita resistência para mudar.

Os profundos problemas de saneamento básico e educação do nosso país dificultam ainda mais a gestão de saúde pública. Falta integração na busca de soluções na saúde pública brasileira?
Sem dúvida. Sabemos que há um deficit muito grande de saneamento no Brasil, existia um estudo na Bahia, que numa época se implantou um projeto de saneamento chamado Bahia Azul, que mostrava que só as intervenções de saneamento na cidade diminuíam em 20% a mortalidade infantil. Só daí é possível se ter uma ideia de quanto o saneamento pode desafogar, tirar o peso do SUS. Sem dúvida existe uma falta de pensar de forma multissetorial. Educação também é importantíssimo e sabemos da dificuldade do setor no Brasil. Mas pensar na gestão da saúde pública passa por outras áreas como a taxação do álcool, do cigarro e das bebidas açucaradas. Tudo isso não está ligado diretamente, mas causa um impacto na saúde. Outro dia tivemos um debate com o presidente da Conasems (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde) e falamos dos incentivos fiscais para a produção de motocicletas. E hoje um dos maiores itens de gastos do SUS vai para o tratamento de acidentes de trânsito causados por motocicletas. Hoje é necessário pensar a saúde de forma multissetorial. Tanto quanto a questão de saneamento, educação, como arrecadamento e quais incentivos são deletérios para a saúde da população e acabam sobrecarregando o SUS.

Há uma discrepância muito grande entre municípios e estados. Dificuldades de orçamento e as próprias idiossincrasias locais tornam os desafios diferentes para cada local. Como equalizar esses pontos de forma a manter o sistema mais homogêneo possível em todo o país?
Isso é uma das questões chaves do SUS. Essa é a dificuldade de ter um sistema num país com tanta desigualdade de renda e isso se aplica com diferentes regiões, estados e municípios. Então, uma das coisas que o SUS tem que tentar no futuro é que os gestores busquem por inovação. Alguns municípios buscam fazer coisas diferentes. Florianópolis tem boas experiências na atenção primária e São Paulo tem experiências boas com as Organizações Sociais. Existe uma coordenação entre o governo central e os níveis estaduais e municipais que é positiva, mas isso também causa rigidez. A inovação dentro do SUS ainda é um pouco restrita e muito relacionada à forma de financiamento, de forma rígida. A questão de contratação de pessoal é muito rígida. Por exemplo, alguns municípios não querem utilizar a estratégia de Saúde da Família porque determina o número de equipes que cada unidade tem de ter, por isso estão voltando para a Unidade Básica de Saúde, que é uma pouco mais flexível. Tem de haver coordenação como também espaço para os gestores locais inovarem.

É possível dizer que os planos de saúde aliviam a pressão sobre o SUS? Por outro lado, o próprio regime da saúde privada vem se mostrando sob limite.
Sim e não. Muito tem se falado sobre isso nos últimos anos. Sim porque alivia os cuidados ambulatoriais, com consultas, com especialistas e procedimentos eletivos. Não porque, quando olhamos os números, muitas pessoas que têm planos de saúde fazem os procedimentos eletivos e consultas, diagnóstico no setor privado, mas tão logo tenham uma doença mais grave e mais cara de tratar, voltam para o SUS. De certa forma não é possível saber o número na ponta do lápis, mas existem esses dois aspectos. A outra coisa é achar que a solução é só pelo setor privado. A maioria das pessoas tem acesso aos planos de saúde do Brasil através do emprego. E a gente vê que as próprias empresas não conseguem manter os custos que estão cada vez maiores. Acho que tem que se pensar a longo prazo qual será a situação desses planos em termos de custos. Outro fator a se levar em consideração é que o governo brasileiro já provê o SUS, então quem paga o plano particular tem duas coberturas. Por isso, como já existe a cobertura pública, incentivos fiscais de renda das pessoas e das empresas com seguro saúde deveriam ser abolidos. Hoje o governo dá R$ 32 bilhões de incentivos fiscais de saúde, grande parte disso para planos de saúde privados. Esses recursos poderiam fortalecer o sistema, melhorando a qualidade e atrair mais a classe média para o sistema de saúde público.

Qual é o principal desafio do próximo presidente na administração da saúde pública integral, universal e igualitária conforme prenuncia a Constituição?
O principal desafio é a eficiência do gasto com saúde. Discute-se muito se o Brasil gasta o suficiente com saúde pública. Um estudo mostra que existe escopo para melhorar a eficiência. Se calculou que se perde R$ 22 bilhões ao ano por causa da ineficiência. Esses recursos poderiam aumentar o número de consultas, melhorar a atenção primária, ou seja, muito mais poderia ser feito com o que já existe. E eficiência também está ligado ao acesso, ao fim das filas e dos hospitais superlotados. E tem pelo menos três áreas para se melhorar a eficiência. A primeira é a reforma do setor hospitalar. O Brasil tem poucos leitos por habitantes, mas muitos hospitais. Hospital pequeno, além de ser menos eficiente, também mata mais. A taxa de mortalidade de hospitais com menos procedimentos é muito maior do que em hospitais com grande volume de procedimentos. A segunda é que existe uma necessidade muito grande de repensar a política de recursos humanos. Não é preciso que médicos e enfermeiros sejam todos funcionários públicos. Há outros arranjos para contratação. E há uma necessidade grande de aumentar a produtividade dentro do ambiente médico. Os médicos ainda ganham até 40% a mais, em média, que os profissionais mais ricos do país. Existem gargalos na produtividade. Em terceiro lugar, o grande desafio tem a ver com a sustentabilidade do sistema, que é a inclusão da classe média. A gente não pode ter um SUS focado nas classes baixas como é hoje. Um SUS com essa magnitude só se sustenta atendendo também à classe média. E sem dúvida tem que melhorar o serviço.

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