1) restrições nas coberturas e nos procedimentos garantidos pelos planos de saúde
exemplo: obrigatoriedade de que o paciente reponha o sangue utilizado - o que diz a ANS: a transfusão de sangue está incluída na lista de procedimentos garantidos; a doação é voluntária
exemplo: cobrança das despesas com captação, transporte e utilização de órgãos usados em transplantes
- o que diz a ANS: as empresas têm de arcar com os custos desses procedimentos, ressarcindo as despesas ao SUS (que coordena os transplantes)
exemplo: limitação do número de exames (duas tomografias por ano) ou de sessões de um tratamento (12 sessões de hemodiálise por ano) - o que diz a ANS: é proibido limitar prazos e número de exames
exemplo: pagamento das despesas com recém-nascidos só até 28 dias -o que diz a ANS: a cobertura das despesas do recém-nascido tem de ser feita automaticamente pelo plano de saúde até 30 dias de vida
2) Doenças preexistentes
exemplo: permissão para que a empresa cancele o contrato do paciente a qualquer momento, caso descubra que ele é portador de doença preexistente - o que diz a ANS: a empresa tem prazo de até 24 meses após a assinatura do contrato para provar que o paciente tinha alguma doença; depois desse tempo, a empresa tem o ônus da prova, ou seja, a ela caberá provar que o paciente sabia da existência da doença e não comunicou
3) Mecanismos reguladores
exemplo: o consumidor pagará pela consulta a um terceiro profissional chamado para ‘‘desempatar’’ opiniões divergentes em juntas médicas (formadas por um profissional indicado pelo paciente e outro pela empresa) - o que diz a ANS: a operadora paga o terceiro profissional
4) Condições de admissão
exemplo: quando um bebê de uma paciente nascer com doença congênita, só será aceito no plano se a empresa aceitar
- o que diz a ANS: mesmo com doença congênita, o bebê tem de ser automaticamente incluído no plano nos primeiros 30 dias de vida
5) Perda da condição de beneficiário
exemplo: o empregado demitido ou aposentado tem 15 dias para optar pela continuidade do plano nas mesmas condições do empregado ativo
- o que diz a ANS: o prazo é de 30 dias
6) Suspensão de contratos
exemplo: o usuário fica impedido de utilizar o plano caso atrase a mensalidade por mais de dez dias
- o que diz a ANS: só poderá haver suspensão do contrato quando o atraso no pagamento for superior a 60 dias
7) Carências
exemplo: após o uso ininterrupto de 365 dias de internação em apartamento ou UTI, a empresa exige carência de 90 dias para novo período de internação - o que diz a ANS: proíbe a exigência de nova carência
8) Reembolso
exemplo: reembolso da empresa ao paciente até 60 dias depois da entrega da documentação
- o que diz a ANS: o prazo é de até 30 dias após a entrega da documentação
ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR - Em caso de dúvida, o usuário deve procurar o Procon de seu Estado ou entrar em contato com a ANS. O telefone é 0800-61-1997 e a página na Internet é http://www.ans.sau©de.gov.br
NÚMEROS NO BRASIL (segundo a ANS):
Total de operadoras com registro provisório na ANS - 2.724
Total de planos de saúde registrados na ANS - 43.359
Total de pessoas associadas a planos de saúde - 26,5 milhões
FATURAMENTO EM 1999 (segundo a Abramge):
Medicina de Grupo (Blue Life) - R$ 5,18 bi
Cooperativas (Unimed) - R$ 4 bi
Autogestão pública
(planos de empresas públicas como Banco do Brasil e Petrobrás) - R$ 7,7 bi Autogestão privada (planos de grandes empresas privadas) - R$ 1,05 bi Seguradoras (como Sul América e Bradesco) - R$ 4,9 bi
- DEFINIÇÕES:
Medicina de grupo - é um sistema que presta serviços médicos por meio de recursos próprios, como hospitais, e contratados (ex: Amil, Amico)
Cooperativa médica - possui um sistema semelhante ao da medicina de grupo. A principal diferença é a organização fiscal, enquanto esta é uma cooperativa de médicos (ex: Unimed), a medicina de grupo é uma organização comercial
Seguradoras - permitem a livre escolha de médicos e de hospitais e reembolsam a despesa do segurado de acordo com o limite da apólice (ex: Sul América, Marítima, Bradesco)
Autogestão - serviço oferecido por empresas privadas (ex. planos de saúde do Banco do Brasil e Petrobras) e particulares exclusivo para seus funcionários, que pode ser administrado por ela ou por terceiros (ex: planos de saúde da Volkswagen)
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar e Associação Brasileira de medicina de Grupo

mockup