Segundo dados do IBGE, 13,5 milhões de mulheres no Brasil encontram-se no climatério período que se estende dos 45 aos 65 anos caracterizado pela queda da produção de estrógeno pelos ovários. A Terapêutica Hormonal (TH) é uma opção para tratar os sintomas comuns dessa fase, como distúrbios da menstruação, fogachos (ondas de calor), sudorese, depressão e alterações de humor. Para aliviar esses sintomas, o médico pode prescrever medicamentos à base de estrogênios e progestagênios.
Especialista quando o assunto envolve os efeitos nocivos da menopausa, o médico César Eduardo Fernandes, presidente do conselho científico da Associação Brasileira de Climatério (Sobrac), coordenou o recém-lançado 1º Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal, uma iniciativa inédita que define condutas-padrão sobre o assunto, com aval da entidade médica. O documento, elaborado com a colaboração de 50 especialistas, resultou em 30 páginas de diretrizes para os médicos que atendem mulheres potencialmente candidatas a repor os hormônios perdidos, pela via dos medicamentos, a partir da menopausa, que ocorre ao redor dos 49-50 anos. A começar pela designação de Terapêutica Hormonal (TH) no lugar da velha conhecida Terapia de Reposição Hormonal (TRH), agora individualizada, com riscos e benefícios comprovados.
O que se pretende com a Terapêutica Hormonal?
César: O objetivo dos ginecologistas com a Terapêutica Hormonal na pós-menopausa é repor estrogênios. É esse o hormônio que alivia os sintomas da menopausa, previne a perda óssea, melhora o perfil lipídico das mulheres, a textura da pele, além de representar maior qualidade de vida para as que sofrem intensamente com os calores e suores da transição. Mas, lamentavelmente, temos de associar progestagênios à reposição de estrogênios em mulheres com útero preservado. Os estrogênios estimulam a proliferação celular do endométrio, a camada que reveste o útero e pode levar ao desenvolvimento de câncer nesse tecido. A progesterona inibe essa ação e protege a mulher de câncer no útero, mas produz efeitos indesejáveis em outras partes do corpo como as mamas.
As queixas surgem já no início do tratamento?
César: Enquanto as mulheres estão tomando só estrogênio, no início de um esquema de terapia combinada sequencial, por exemplo, tudo vai bem. Quando elas entram na fase do mês em que também devem tomar progesterona, começam as queixas no consultório. Elas reclamam que suas mamas estão mais inchadas, que estão mais irritadas, como se estivessem experimentando uma TPM, entre outras reclamações.
Como atenuar esses efeitos negativos?
César: Os médicos estão procurando reduzir a dose dos progestagênios, usados para tratar as mulheres sintomáticas, para melhorar a condição das pacientes. Sempre se imaginou que a progesterona pudesse proteger o útero e a mama da proliferação celular e de câncer. O Estudo do WHI (Women's Health Initiative), mostrou, há dois anos, que os progestagênios podem não ser benéficos para a mama, onde eles parecem acelerar a multiplicação celular e não diminuir, como é o efeito conhecido no útero.
Qual é a idade ideal para iniciar o tratamento?
César: O maior benefício é obtido no início, assim que a mulher entra na menopausa. Uma paciente que já passou vários anos sem TH após a menopausa, não é, em princípio, uma candidata à terapia.
Quais os reais benefícios da TH?
César: O benefício mais rapidamente observável, e que mais gratifica as mulheres, é o alívio dos sintomas da deficiência hormonal: as ondas de calores, também denominadas fogachos, que costumam ocorrer no período noturno e atrapalham o sono da mulher. Essas noites maldormidas acabam levando as mulheres a viver muito mal nessa idade e a TH reverte esses sintomas rapidamente, em questão de uma a duas semanas. O fim das ondas de calor restaura a qualidade de vida das mulheres sintomáticas e não existe nenhum tratamento que promova tamanho benefício em tão pouco tempo. Outro benefício da TH é sobre os tecidos da vagina. A queixa de vagina seca e quadros de vaginites, muito comuns nesta fase, são atenuados ou resolvidas com o tratamento de reposição hormonal. Entre os benefícios de longo prazo, consagrados, da TH estão o seu efeito sobre a massa óssea, diminuindo o risco dessas mulheres desenvolverem osteoporose. Especula-se ainda sobre seus efeitos na massa neuronal, do cérebro, e na redução do risco da doença de Alzheimer. A grande dúvida que se tem hoje, e que não existia anteriormente, diz respeito ao benefício ou risco da TH para proteção cardiovascular.
A terapêutica hormonal deve ser necessariamente individualizada?
César: Sem dúvida. Temos de levar em conta a resposta individual, além das características de cada paciente para receitar qualquer regime hormonal. Não podemos tomar decisões na clínica baseados em fluxos de dados de computador, que saem dessas pesquisas. Do contrário, as mulheres não precisariam de médicos. Agora, para maior tranquilidade delas, já existem formulações de TH de baixa dose, que usam progestagênio de forma menos agressiva. Não faltam alternativas para indicar um regime de TH sob medida para cada mulher, e este é o ponto importante de toda a controvérsia.
Quem tem contra-indicação formal?
César: Não devem fazer uso da TH especialmente aquelas que têm história recente de câncer de mama. Trata-se da contra-indicação mais importante para essa terapia. Outra contra-indicação seria para pacientes com histórico de trombose venosa ou episódios de tromboembolismo pulmonar. Casos de hipertensão arterial grave ou de diabéticas insulino-dependentes, com problemas renais ou ainda de mulheres portadoras de doenças que podem comprometer as condições do fígado, também seriam contra-indicados para a TH.
Existe clareza quanto às doses prescritas?
César: Hoje há a certeza, entre os especialistas, de que o melhor é utilizar doses menores de TH quanto maior o tempo de menopausa das pacientes. O que significa reduzir, ao longo do tempo, a dose plena ou convencional, aplicada em mulheres na pós-menopausa. Assim, quem tiver cinco ou mais anos de pós-menopausa passa a consumir metade ou menos da dosagem inicial de TH para manter os mesmos benefícios da terapia inicial. A dose menor também minimizaria os riscos de câncer de mama.
Qual o tempo máximo que os médicos deveriam considerar para a duração dessa terapia?
César: Esta questão precisa ser individualizada. Ela varia de paciente para paciente. Para uma mulher com elevado risco de câncer de mama, por exemplo, mas com sintomas importantes que justificam a TH, recomendaria o tratamento por curto período de tempo, o suficiente para ultrapassar o momento mais crítico da experiência de sintomas, que são os primeiros anos após a última menstruação. Uma vez superada essa etapa, a aconselharia a procurar outras alternativas que contemplassem a prevenção de riscos específicos. A uma paciente que iniciou a TH no momento adequado, que continua tendo benefícios em relação à melhor qualidade de vida e não apresenta nenhum risco em particular que possa impedir a continuidade da TH, aconselharia continuar a terapia com redução das doses.
Se a mulher tiver indicação para receber hormônios, há garantia de uma maturidade mais sadia?
César: Não. A TH apenas não basta. É preciso que a mulher siga um regime próprio de saúde, que contemple boa alimentação, sem excesso de álcool e principalmente tabagismo, e também sem gorduras animais saturadas. Isto sim leva a doenças e a reposição hormonal não resolve problemas que têm origem em maus hábitos de vida. É essencial que a mulher tenha hábitos saudáveis de vida. A TH deve ser um coadjuvante neste arsenal de procedimentos empregados para melhorar a saúde e a qualidade de vida das mulheres no período da menopausa. q

mockup