As operadoras de planos e seguros de saúde não poderão alegar preexistência de doenças para clientes que já tenham contratos firmados há pelo menos dois anos. Essa é uma das propostas do governo que estarão em discussão nesta semana em Brasília, durante reunião da Câmara de Saúde Suplementar. A câmara, órgão consultivo formado por representantes do Ministério da Saúde, das operadoras, dos consumidores, dos hospitais e dos médicos, vai fechar os debates iniciados na semana retrasada com a apresentação das sugestões do governo para a regulamentação da lei dos planos de saúde. A questão da doença preexistente é a mais polêmica. O Ministério da Saúde a define como uma doença ou lesão da qual o consumidor tem pleno conhecimento de ser portador no momento em que assina o contrato com o plano ou seguro de saúde.
‘‘Não é doença preexistente, por exemplo, um câncer que o cliente não sabe que tem’’, disse Renilson Rehem, secretário da Assistência à Saúde. O
conceito é importante porque é com base nele que as operadoras devem estabelecer seus preços.
Elas não podem se negar a prestar atendimento em nenhuma circunstância, mas estão autorizadas a cobrar mais do cliente caso haja doença
preexistente.
Para detectá-la, a operadora terá dois caminhos, segundo a regulamentação proposta: fazer um exame no consumidor antes de sua entrada no plano ou
fazer com que ele preencha um questionário.
O exame só pode ser realizado com a concordância do cliente e deve ser inteiramente custeado pela operadora.
Caso seja detectada uma doença, como diabetes, por exemplo, a empresa poderá oferecer um plano mais caro, com opção de bônus para o consumidor caso ele siga um tratamento preventivo.
Esse preço também poderá ser diferente caso o cliente opte por um plano que exclua alguns tipos de cirurgia que poderiam estar relacionados a um agravamento de seu mal.
No caso do questionário, o cliente declara se tem ou não alguma doença.
Caso minta - e a operadora prove que ele omitiu ter uma doença da qual tinha conhecimento -, será obrigado a ressarcir a empresa do custo de seu tratamento.
Se optar pelo exame, a empresa perderá totalmente o direito de alegar posteriormente a preexistência de alguma doença que não tenha sido detectada na avaliação.
Com o questionário, a operadora poderá alegar preexistência por um período de dois anos posterior à assinatura do contrato. ‘‘Esse período é
retroativo. Se um cliente já está na operadora há dois anos, a empresa perde o direito de alegar a preexistência’’, disse Rehem. As operadoras reclamam da proposta governamental. Elas querem poder alegar preexistência em qualquer momento.
Os representantes dos usuários e dos médicos, por sua vez, não querem que as operadoras tenham direito de alegar preexistência em momento algum. ‘‘Nós estamos buscando o razoável. Seria muita ingenuidade achar que não há maus consumidores, que entram no plano só para realizar uma cirurgia, nem más operadoras, que vendem planos e depois não cobrem nada , afirmou o
secretário.
Com a lei e a regulamentação, foi estabelecido o mínimo que todos os planos e seguros de saúde têm de oferecer (leia quadro nesta página). A inclusão dos novos tratamentos e cirurgias deverá causar um impacto, segundo Rehem, de 4% nos custos das empresas.
‘‘O plano ‘‘melhoral’, aquele que só oferece algumas consultas e remedinhos, deve acabar, e é bom que acabe. O que não tem sentido é as empresas
ficarem fazendo terrorismo dizendo que os preços vão aumentar muito. Isso não tem fundamento nos estudos que fizemos’’, afirmou. As reuniões para fechar as propostas em torno da regulamentação vão de 8 a 11 de setembro. A decisão final caberá ao Conselho de Saúde Suplementar, órgão deliberativo formado por integrantes do Poder Executivo federal, e deverá ser publicada até o dia 4 de outubro.
As novas regras passam a valer em 4 de novembro. A partir dessa data, nenhum contrato poderá ser firmado fora da nova regulamentação. Os contratos antigos terão até dezembro de 99 para serem adaptados.

mockup