MaringáOs contratos de planos de saúde se transformaram no principal alvo de dúvidas e de problemas para os clientes e órgãos de defesa do consumidor. Questões como a falta de cobertura para doenças pré-existentes e de normas claras sobre os critérios utilizados para o aumento de valores na mudança de faixa etária evidenciam injustiças na relação entre as empresas e usuários. Além disso, os órgãos de defesa passaram a identificar situações novas como o fato de que para evitar gastos, os planos de saúde padronizam o atendimento e acabam engessando a atuação do médico.
Para o coordenador do Procon de Maringá, Adilson Reina Coutinho, os consumidores nunca podem esquecer que os planos de saúde são empresas e como tais visam o lucro. Coutinho diz que diariamente se depara com injustiças em relação aos usuários. Como grande parte da legislação ainda é falha no tratamento da questão dos contratos dos planos, o Procon vem recorrendo a princípios constitucionais e até do código de ética dos médicos para garantir a defesa de usuários.
Um dos exemplos desta situação se refere ao uso de ‘‘novas tecnologias’’. Usuários com planos mais antigos são os que mais sofrem com esta questão. As empresas negam a cobertura de procedimentos realizados com materiais ou equipamentos modernos que não existiam na época de contratação do plano. O coordenador do Procon cita como exemplo um usuário que se submeteu a uma cirurgia do estômago cuja sutura tem hoje dois métodos: o convencional e um com o uso de grampo. O plano não quis utilizar o grampo porque o material é mais caro e não existia quando o usuário contratou a empresa.
Segundo Coutinho, para defender o direito do usuário foi preciso recorrer à ética médica que estabelece ao profissional entre outras coisas a busca pelo tratamento mais eficiente e que representa menor sofrimento ao paciente. ‘‘A situação revela também que os planos estabelecem um padrão ao médico e impedem o profissional de utilizar métodos mais eficientes.’’
Problemas de má-fé na interpretação das cláusulas contratuais também são comuns no Procon de Maringá. O coordenador explica que os planos sempre buscam uma interpretação mais favorável à operadora. Exemplo clássico é o plano que cobre cirurgia cardíaca mas não aceita pagar ao usuário um cateterismo porque alega que o procedimento é ambulatorial. ‘‘O inverso também ocorre quando o usuário precisa de uma cirurgia cardíaca mas o plano prevê apenas o cateterismo’’, afirma Coutinho.
Nestes casos, que incluem também situações de doenças pré-existentes, o coordenador explica que a legislação ampara o usuário no argumento de que as cláusulas contratuais devem ter uma interpretação extensiva. Isso significa que o contrato deve abranger o gênero e as espécies. ‘‘No contrato que cobre cirúrgia cardíaca todas as outras espécies sobre o mesmo problema devem estar expressos, se não tiverem são passíveis de cobertura’’, explica o coordenador.

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